miércoles, 30 de mayo de 2012

HOJAS DE REGISTRO.


HOJAS DE REGISTRO.

Graficas de hospitalización


1.-Introducción. Representa la relación que estos datos tienen entre sí.

2.-Descripcion de los apartados de una gráfica.

   Se configuran atendiendo las necesidades de cada unidad de un centro sanitario por lo general, todos constan de los siguientes apartados.

  2.1. Datos identificativos.

   Se registran los datos de filiación del paciente y los referentes al centro y la unidad de hospitalización. Suelen registrarse:

1.-Anagrama del hospital.

2.-Identificacion del paciente.

3.-Unidad, cama, número de gráfica.

4.-Mes y año en curso.

5.-Fecha y/o día de hospitalización.

6.-Alergias: no conocidas registrar N/C.



2.2. Representación de las constantes vitales.

   Dispone de una cuadricula donde registrar las constantes vitales. Dispone de escalas representadas por siglas R,TA,P y T (respiración, tensión arterial, pulso y temperatura).

  La cuadricula de constantes presenta divisiones intermedias de los distintos parámetros se resta a uno de los valores dados en la escala  el lado inferior marcado en la línea horizontal gruesa y el número resultante se divide el número de espacios comprendidos entre las dos líneas gruesas.



2.3. Registro de balance de entradas y salidas.

   Se registran los apartados administrativos, todas las salidas o pérdidas del mismo. Dispone de un espacio para anotar la diferencia. Los datos habituales son:

-Ingesta del paciente en cada turno (en c.c.).

-Dieta codificada.

-Volumen líquidos ingeridos y eliminados 24 horas.

-Líquidos perfundidos.

-Balances diarios y acumulados.



2.4. Registros varios.

Incluye cualquier otro dato importante. Puede ser variado los más habituales son:

-Peso y talla.

-Dieta.

-Oxígeno.

-Índice de Norton.

-Nivel de dependencia.

-Exploraciones especiales.



   En ocasiones hay un apartado específico para:

-Terapéutica. Especificar turnos T-V-N, códigos, medicamentos, vías de administración, dosis prescritas y horarios.

-Evolución y plan de cuidados.

-Observaciones y actividades no reflejadas en el registro.

3.-Tipos de gráficas.

  Se pueden clasificar en:

3.1. Gráficas ordinarias.

   Registran valores obtenidos en dos o tres turnos. Permite que el registro pueda efectuarse en un periodo semanal o mensual.

 3.2. Gráficas especiales.

   Recopilar datos de pacientes que necesitan estar controlados más de lo habitual porque su estado de salud requiere. So gráficas horarias se utilizan en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), urgencias, quirófanos, sala de reanimación y unidades de diálisis.

   Los registros son:

-Constantes vitales: TA, pulso, temperatura, respiración, presión venosa central (PVC).

-Balance de líquidos.

-Nivel de conciencia y pupilas.

-Analíticas.

-Medicación.

-Control de vías, catéteres, sondas y drenajes.

-Parámetros del respirador.

-Cualquier parámetro importante.



4.-Registro de los datos en la gráfica clínica.

   Los datos de las constantes vitales se anotan representados por un punto. Se unen formando un gráfico que representa la evolución de esa contante.

   La T/A se representa mediante la unión de los puntos y tensión arterial diastólica y tensión arterial sistólica.

5.-Equilibrio hídrico.

   El agua es una sustancia inorgánica. Sé considera el compuesto químico abundante en el cuerpo humano. El balance de líquidos de un paciente es la diferencia que se obtiene entre los líquidos ingeridos y eliminados.

5.1. Ingesta de líquidos.

Procede de tres fuentes:

-Líquido ingerido: agua, zumos ,etc.

-Líquido procedente de alimentos sólidos.

-Oxidación metabólica.

5.2. Pérdida de líquidos.

   El agua del cuerpo se pierde través de la piel por sudoración, respiración y riñones en la orina. Heces.

   Pérdida total en el cuerpo humano normal de 2100 ml a 2800 ml dependiendo del volumen ingerido.

   Perdidas insensibles: respiración y sudor.

   Condiciones normales de temperatura y actividad física.

5.3. Factores que afectan al equilibrio de líquidos y electrolitos.

   Factores que pueden modificar:

-Edad.

-Alteraciones en la función renal.

-Ingestión insuficiente, líquidos como alimentos.

-Alteraciones del tubo gastrointestinal.

-Sudoración y evaporación excesivas.

-Hemorragias.

-Temperatura ambiente.

-Clima.

-Estrés.

-Estado de salud.

 5.4. Indicaciones del control de líquidos.

   Se realiza en pacientes ingresados. Algunas situaciones con mayor control del balance de líquidos.

-Pacientes en estado crítico.

-Pacientes con enfermedades crónicas.

-Paciente posoperatorio.

-Paciente con pérdida abundante de líquido.

-Paciente con drenaje.



5.5. Medición de los ingresos de líquidos.

-Ingesta oral.

-Se medirán los alimentos naturales suministrados.

-Sueroterapia: se registran las cantidades de las distintas soluciones perfundidas.

-Transfusiones.

-Balance de la ingesta oral correspondiente al auxiliar.



   TÉCNICA.

Medición de la ingesta de líquidos.

  Medición y registro de los aportes ingeridos por el paciente:

*Medición: Material.

-Guantes.

-Recipientes.

-Hoja de registro.

*Protocolo.

1.-Lavarse las manos y colocarse los guantes.

2.-Informar y explicarle al paciente autorizado a beber.

3.-Observar y anotar cantidad de alimento consumido.

4.-Registrar cifras a lo largo del día.

5.-Sumar para obtener el total de ingreso.

6.-Sumar los parciales de los tres turnos, calcular el volumen de líquidos ingeridos en 24 horas.

7.-Anotar observaciones e incidencias.



5.6. Medición de pérdidas de líquidos.

   Medición y registro de pérdidas que se produzcan a lo largo del día.

*Material: guantes desechables, recipientes graduados, bolsas de diuresis, drenajes etc.

*Protocolo:

1.-Lavarse las manos y ponerse guantes.

2.-Preparar el equipo.

3.-Informar al paciente acerca del procedimiento y pedir colaboración.

4.-Registrar pérdidas procedentes:

*Diuresis:1500 ml/día.

-Diuresis totas 24 horas.

-Diuresis parcial: registro de cada micción.

*Deposiciones: se calcula el volumen. De 100 ml  a 400 ml al día.

*Pérdidas insensibles: sudoración y respiración eliminan 1000 ml agua/día.

*Pérdidas relacionadas:

-Drenajes o hemorragias.-Se mide con una jeringa de 50 c.c.

-Vómitos.-Recipiente graduado.

5.-Registrar las cifras a lo largo del turno.

6.-Sumar las cantidades.

7.-Sumar parciales de tres turnos.

8.-Anotar observaciones.

  OBSERVACIONES:

*Material drenado, registrándolo en la gráfica de enfermería.

*Si hubiera varias bolsas marcar.

*Diferencia entre líquidos ingeridos y líquidos eliminados, balance de líquidos.

*En condición normal, equilibrada.

-Balance positivo: se retiene líquidos de los que se eliminan.

-Balance negativo: la eliminación e superior a la retención de los mismos.

   Referencia bibliografica.


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